一喜会

今日は私の飼っている老猫が私から離れません。
どこに行っても「ニャー二ャ−」とそれには訳があります。
明日から長い間、我が家を留守にするからです。沖縄大阪東京つくばとボストンバックに荷物を入れだしたからです。
今月はこの老猫に寂しい思いをさせてしまいます。
娘が世話をしに尋ねてくれますが・・・・・・・
そういう訳で明日から２６日まで高知を留守にします。
ブログもお休みします。
元気に行って来ます、急用の方は携帯に連絡をください。

　中央社会保険医療協議会・診療報酬基本問題小委員会が11月13日に開かれ、医療機関の連携、入院医療における多職種共同の取り組みなどに関する診療報酬のあり方が話し合われた。

　厚生労働省は医療機関の連携に関連する現行の報酬として、地域連携診療計画管理料や退院調整加算、診療情報提供料などを示した上で、

（1）診療計画に基づき連携を行った場合（地域連携クリティカルパス）の診療報酬上の評価
（2）患者がスムーズに適切な療養に移行するための取り組みに対する診療報酬上の評価
（3）医療機関同士の情報共有のあり方

の3つを論点として挙げた。

　これに対して診療側委員からは、地域連携診療計画管理料の算定要件緩和への要望が続出。現行では、患者の入院後7日以内に地域連携診療計画に基づく診療計画を作成することが要件となっているが、7日以内では患者の容体が安定しておらず計画作成の同意を得にくいため、14日以内程度への延長を求める声が上がった。
　
　さらに、地域の医療体制の問題点にも言及。茨城県医師会理事の鈴木邦彦氏は、「当病院でも地域連携クリティカルパスは作っているが、回復期をはじめとするリハビリ施設が少なく、なかなか連携が進まない」と訴えた。一方、被保険者代表の委員である勝村久司氏（日本労働組合総連合会「患者本位の医療を確立する連絡会」委員）は、「地域によって医療体制が異なっている現状を鑑み、中医協とは別の場で長期的な視野に立って地域連携の基盤整備を議論すべきだ」と提案した。

　このほか、多職種共同の取り組みに関しては、チームによるカンファレンスや回診を行い、患者の治療に対応することを診療報酬上どう評価するかを、厚労省が論点として提示。現行の関連報酬として栄養管理実施加算や緩和ケア診療加算を挙げた上で、栄養管理や人工呼吸器の管理を多職種（医師、看護師、臨床工学技士、理学療法士など）で行っている事例を紹介した。

　チーム医療に関して山形大医学部長の嘉山孝正氏は、「人工呼吸器の管理は医師の業務。医師とコメディカルとの守備範囲を踏まえた上で、必要なものをしっかり吟味して報酬を付けなければならない」と発言。チーム医療という概念に対する過度な評価に釘を刺した。

　また、支払い側委員は、チーム医療の重要性への理解は示しつつ、報酬の算定要件となる可能性のある「チーム」や「カンファレンス」の定義の明確化を要望。それに対し診療側委員からは、厳密な規定が設けられることへの異論が出された。全日本病院協会会長の西澤寛俊氏は、「チーム医療は広がりつつあるが、カンファレンスを例に取れば、関連職種全員が常に参加できるわけではない」と現状を訴えた。今後は、具体的な要件の設定が議論の対象となりそうだ

抗癌剤投与後の効果の有無を予測する「抗癌剤感受性試験」の費用対効果について、術後化学療法を受けた胃癌症例を対象に検討したところ、約143億円の医療費削減が期待できることが分かった。10月22日から24日に横浜市で開催された第47回日本癌治療学会学術集会で、香川大学医学部消化器外科の臼杵尚志氏が発表した。
　抗癌剤感受性試験とは、手術で切除した癌の組織、あるいは腹水・胸水などから分離した癌細胞に種々の抗癌剤を添加して、どの薬剤が効きそうかを判定する試験。日本では80年代から、「テーラーメイド治療」の一環として取り組まれてきた。抗癌剤は正常な細胞にも影響を及ぼすため副作用の出現が避けられないこと、また、同じ癌であっても患者によってその反応が異なることから、抗癌剤に対する感受性を治療前に予測することが重要と考えられている。
　現在、国内では健康保険外の先進医療として、主に胃癌、大腸癌、肺癌の抗癌剤感受性試験を一部の医療機関で行っている。癌研有明病院では、乳癌、卵巣癌、子宮癌、転移性肝癌などにも導入している。
　特に胃癌については、2006年から全国19施設で術後化学療法の有効性を確立するための臨床試験を実施中（現在、被験者を登録中）。現時点では、効果のない抗癌剤を取り除ける確率は9割以上（感受性試験で効果がないと判定された抗癌剤が実際の投与でも効かなかった）と発表されている。ただし、感受性試験によって効果がある抗癌剤を選べる確率は4〜6割程度という。
昨年からは、進行再発胃癌の症例に対し、抗癌剤感受性試験について保険適用が認められたが、その診療報酬の算定金額が低いこともあり、臨床現場では経済的な負担から検査の実施が進んでいないという状況を生んでいる。
そこで今回、抗癌剤感受性試験が医療経済にどのくらい寄与するか、臼杵氏が胃癌の術後症例で算出した。研究では、対象50人に感受性試験を実施後、実際の臨床現場と同じように抗癌剤を投与してもらった。その後、抗癌剤の選択が（1）「感受性試験の判定と一致していた群」（33人）、（2）「異なっていた群」（17人）に分けて、その予後や医療費などを検討した。

　その結果、生存期間中央値（MST）は、（1）は1125日（3年余り）、（2）は292日（１年弱）だった。また、（1）の薬剤費は約4800万円（1人約145万円）だったが、（2）は約2336万円（1人137万円）だった。
これを全国の胃癌患者根治度B（手術で腫瘍をほぼ完全に切除できた）とC（切除後、組織の断端に癌が残ってしまった）の罹患者10万人に合てはめて算出すると、感受性試験の判定と一致しない薬剤として年間約143億円が使われているという結果が出た。なお、感受性試験実施費用が、1日の延命に寄与する金額は、たった24円だった。
この発表はワークショップ「抗癌剤感受性試験　個別化と標準化」の中で行われた。座長の和歌山県立医科大学第2外科教授の山上裕機氏は「抗癌剤の副作用にはレベルがありますが、たとえそれが低かった場合でも、実際には食欲がなかったり、全身倦怠感がひどかったり、患者さんの生活の質は大きく低下しています。効果がないとわかっているものは投与しないがベストチョイス。それが感受性試験の有用性です」と話し、今回の臼杵氏の発表については、「これまでにも感受性試験が医療費を削減する可能性は指摘されてきたが、明確な数字は初めて算出された」とコメントした。

抗がん剤感受性試験には関心があり・・・・
、昨年からは、進行再発胃癌の症例に対し、抗癌剤感受性試験について保険適用が認められたが、診療報酬の算定金額が低いこともあり医師の関心が低いのかも知れない。がん医療に納得のいかない事が多過ぎ、・・・・・・
フー・・・・又してもストレスが溜まる

患者さんにとって、医師からの説明により「手術をするか、抗がん剤による治療にするか、決めてご返事ください」と言われた時、
患者はどちらにするかを決めかねる。
２つに１つの選択・・・・・・「先生ならどちらが良いと思いますか？」・・。「私なら手術をします」と・・・・
結論は出ているのに患者さんに選択させようとする。
「セカンドオピニオンを受けてみませんか」と言う医師はまだ少ない。
主治医の機嫌を損ねるのではないかと，セカンドオピニオンの希望を申し出るのをためらう人もいる。現在では，しっかりした理念を持っている病院や医師であるほど，セカンドオピニオンを患者に積極的に勧め，患者の希望には快く応じるのが当たり前であることを，伝えたい。
セカンドオピニオンを希望したくても，どの病院の何という医師に相談してよいのか，分からない患者も多い。
そんな時、病院の紹介や医師の紹介も患者会としては必要な時もある。
どの様な医師が適応なのかの情報も患者会は持っておく必要がある。
「主治医にお任せ」ではなく，別の専門家の意見を積極的に聞き，治療法は自分で納得して決めることが大切である事は勿論の事、患者自身、患者の家族もある程度の病気に付いての知識も必要です
医療者からの説明もある程度理解できるよう努力も必要なのです。
セカンドオピニオンという制度の存在を知らない人も多いので，機会のあるごとに，相談センター、患者会の会などから，制度の存在を説明するようにしていますが、・・・・・
手術のインフォームドコンセント（説明と同意）の際などに，主治医から，「もし，この説明を聞いて迷ったりしたときは，別の病院の先生に，本当にこの治療法でよいかどうか相談していただいても結構です。検査の資料などはすべてお貸しいたします」と，セカンドオピニオンの希望も受け入れる用意があることを話して頂ければと思います。
まだまだ、セカンドオピニオンが浸透されていない事に驚く事があります。

今日は朝から、がん情報ナビゲーターでのお勉強会でした。
乳がん、サイコオンコロジー、骨腫瘍、軟部腫瘍に付いて等、
全がんの勉強が終わるまではきだ暫く掛りそうです。
そして夕方からは孫の「はるか」が遊びに来ています。

お風呂上りのはるかはご機嫌です。
子供の笑顔は何よりも癒されます。